Автор: Abraham Solomon

Джерело: Contact Lens and Anterior Eye

Анотація

Мета: оцінити ефективність використання високогазопроникних склеральних контактних лінз (СКЛ) для реабілітації зору після наскрізної кератопластики (НК) впродовж до 9 років.

Методи: була ретроспективно переглянута загальна база даних 31 пацієнта, яким була призначена СКЛ з січня 2004 року по грудень 2009 року. Були проаналізовані демографічні дані, етіологія стану, візуальні результати, час спостереження та ускладнення.

Результати: усі очі були вибрані через неадекватний зір, скоригований окулярами, після успішної наскрізної кератопластики або неефективності інших контактних лінз. З 31 пацієнта, яким були призначені СКЛ, 28 (33 ока) продовжили носити СКЛ протягом від 0,5 до 8,8 року. Середня тривалість спостереження становила 5,2 ± 2,2 року. Середній вік трансплантата рогівки становив 17,6 ± 11,4 року (діапазон 4,3-42), а середній інтервал між НК та початковою підгонкою контактних лінз становив 12,2 ± 10,7 року (діапазон 0,7-36,0). Середня найкрутіша кератометрія нашої когорти становила 55,0 ± 7,5 діоптрій (D), а рефракційний астигматизм становив 8,0 ± 4,4 D. Середня гострота зору з корекцією контактних лінз (СГЗКЛ) становила 0,78 ± 0,25 (діапазон 0,3-1,2). Двадцять три (82%) пацієнта досягли функціонального зору 0,5 або більше. Протягом спостереження десять (30,0%) очей мали принаймні один епізод відторгнення трансплантата, а два ока (6%) – епізод мікробного кератиту. Очі, в яких трансплантація рогівки була виконана до корекції СКЛ ≥ 20 років, мають вищий рівень повторної корекції через рецидив ектазії.

Висновки: склеральні лінзи слід розглядати як лінзи вибору для очей зі складною геометрією рогівки, оскільки, крім реабілітації зору, їх використання може відстрочити або запобігти подальшому хірургічному втручанню.

1. Вступ

Наскрізна кератопластика (НК) або трансплантація рогівки – це хірургічна процедура, що використовується вже понад 100 років. Забезпечує відновлення зору при різноманітних дистрофіях і деформаціях рогівки. Показання до НК можуть включати ектазію рогівки, особливо кератоконус (КК), рубцювання рогівки, вторинне внаслідок травми чи інфекції, різні форми кератопатії (псевдофакічна бульозна кератопатія та кератит, викликаний простим герпесом) і вроджені помутніння рогівки (аномалія Пітера, аніридія).

Основною метою наскрізної кератопластики є відновлення зору. Однак сама процедура часто викликає порушення рефракції через високий ступінь астигматизму, нерегулярність або анізометропію, що перешкоджають досягненню задовільного зору та створюють первинну оптичну проблему [1]. З впровадженням глибокої передньої пошарової кератопластики (ГППК) з’явилися нові розробки. Як екстраокулярна процедура, ГППК має важливі теоретичні переваги безпеки з точки зору виживання ендотелію рогівки [2]. Численні дослідження показують, що зорова реабілітація та рефракційні результати техніки ГППК схожі на НК [3,4], однак покращення живучості трансплантата при ГППК ще не продемонстровано [2].

Окуляри часто непрактичні для відновлення гостроти зору (ГЗ) трансплантованого ока. У таких випадках можуть знадобитися контактні лінзи, щоб поліпшити зір і досягти бінокулярності. Однак не всі види контактних лінз можна успішно встановити після НК. Складну форму рогівки після трансплантації, що часто характеризується плоскою центральною та крутою периферією та/або повною асиметрією (тобто неправильним астигматизмом), є проблемою для підгонки. Жорсткі газопроникні (ЖГКЛ) контактні лінзи зазвичай використовують після процедури НК [5,6]. Попри те, що вони вважаються «золотим стандартом зорової реабілітації іррегулярної рогівки» [7], ЖГКЛ не завжди підходять. Змінна кривина як в центрі, так і на з’єднанні донор-господар [8] часто є причиною жорсткої децентрації лінзи або навіть її випадіння з ока. Механічна взаємодія жорсткої лінзи з іррегулярною або надмірно торичною поверхнею рогівки [9, 10] призводить до мікротравм рогівки, руйнування епітелію та передньої строми та подальшого запалення ока [11]. Використання гідрогелевих контактних лінз після НК досить обмежене через нездатність таких лінз нейтралізувати нерівну або сильно астигматичну поверхню рогівки. Збільшена товщина лінзи, необхідна для оптичної нейтралізації іррегулярної рогівки або коли в лінзу внесена висока астигматична корекція, призводить до зниження пропускання кисню. Недостатнє надходження кисню може спричинити ішемію рогівки та, отже, збільшити ризик відторгнення трансплантата [12].

В останні роки склеральні контактні лінзи (СКЛ) набули популярності серед практиків контактних лінз у всьому світі. Ці лінзи використовуються для покращення зорових функцій у пацієнтів із кератоконусом або іншими формами аномалій рогівки, а також для полегшення та покращення цілісності рогівки в очах із рефрактерним захворюванням поверхні ока [13][14][15][25,26]. Показання до призначення склеральних лінз відрізняються серед авторів, але всі погоджуються з корекцією високого або неправильного астигматизму рогівки після наскрізної кератопластики [13][14][15]25. Перший опис підбору склеральних контактних лінз після ПK належить до початку шістдесятих років [16], однак з того часу у виробництві жорстких газопроникних склеральних лінз були розроблені нові технології [21][22][23][24].

До останнього десятиліття минулого століття переваги склеральних контактних лінз не могли бути повністю реалізовані через хронічну гіпоксію рогівки, пов’язану з низькою газопроникністю поліметилметакрилату (ПММА) та інших матеріалів, з яких виготовлені лінзи [17] 18][19]. Розробка жорсткої газопроникної пластмаси значно зменшила гіпоксичні ускладнення, пов’язані з щоденним носінням рогівкових лінз, і додала новий вимір до потенціалу склеральних лінз для зорової реабілітації пацієнтів із помітно нерівною рогівкою. Ezekiel [20] був першим, хто описав використання попередньо сформованих фенестрованих, силіконових/акрилатних газопроникних склеральних контактних лінз для підгонки пацієнтів із кератоконусом, важкою міопією, афакією та рубцями на рогівці. Останні звіти, засновані на великих групах пацієнтів, описують розширення ролі склеральних лінз щодо ектазії рогівки та реабілітації зору після кератопластики [14,15,25], а також високу задоволеність пацієнтів [26].

Останнім часом з’явилися різноманітні конструкції склеральних лінз. На додаток до наявних повнорозмірних склеральних лінз, були розроблені конструкції корнеосклеральних (діаметром 12,5-15,0 мм) і мінісклеральних (15,0-18,0 мм) [27]. Мінісклеральні лінзи, як правило, мають мінімальний просвіт рогівки з помірними ділянками склерального опору. Вузька гаптика міні-СКЛ забезпечує меншу площу посадки на склеру, що часто призводить до надмірного стиснення поблизу лімба. Переваги повного склерального дизайну, від 18,1 мм до 24+ мм, полягають у повному просвіті рогівки та більшій площі склерального вирівнювання, що, своєю чергою, зменшує лімбальне стиснення. 

У цій статті ми описуємо наш досвід роботи з газопроникними склеральними контактними лінзами 18,50 мм після НК, візуальні результати та безпеку, пов’язану з їх використанням. Наскільки нам відомо, у цьому дослідженні ми найдовше спостерігали пацієнтів, які користувалися склеральними контактними лінзами після трансплантації рогівки.

2. Методи

Клінічні дані з записів 31 пацієнта (36 очей), в які для зорової реабілітації після НК були призначені СКЛ, були ретроспективно проаналізовані для визначення зорових результатів і безпеки їх використання за 6-річний період (з січня 2004 року по грудень 2009 року). Збір даних проводився з грудня 2012 року по січень 2013 року.

Усі пацієнти були направлені до клініки контактних лінз у відділенні офтальмології Університетської лікарні Хадасса через те, що окуляри, ЖГКЛ або м’які контактні лінзи не змогли належним чином відкоригувати зір, або коли підгонка таких лінз була протипоказана, а інші хірургічні варіанти були небажаними. До дослідження були включені лише очі, яким встановлено СКЛ за три або більше років до збору даних. Зібрані демографічні дані включали вік пацієнта, стать, початковий діагноз, термін трансплантації рогівки, період спостереження та показання до встановлення. Найкраща рефракція під час консультації та гострота зору з контактною лінзою під час її підбору (НКCГЗrefr і НКГЗКЛ відповідно) реєструвалися в десятковому еквіваленті коефіцієнта Снеллена. На основі топографічних вимірювань рогівки (Eye Sys Topography System 3000, EyeSys Vision, Inc., Х’юстон, Техас), отриманих під час першого візиту, у пацієнтів реєстрували рефракцію у формі сферичної складової (Sph) і рефракційний астигматизм (Cyl), найкрутішу кератометрію (K max). Були оцінені ускладнення, спричинені контактними лінзами, епізоди відторгнення та кількість повторних підборів під час використання контактних лінз. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення SPSS (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс), з рівнем значущості, встановленим на р < 0,01.

2.1. Особливості СКЛ

Встановлені лінзи були попередньо сформованими нефенестрованими склеральними контактними лінзами із загальним діаметром від 18,50 до 19,00 мм (Microlens Ltd., Тель-Авів, Ізраїль). Середня товщина центру лінз становила 0,30 мм. Усі лінзи були виготовлені з полімеру з високою газопроникністю: Optimum Extreme (Contamac Ltd., Saffron Walden, Великобританія) зі значенням проникності Dk 125 х 1011 см 2 мл O₂/с мл мм рт.ст. (Міжнародна організація стандартизації [ISO)]/Fatt). Показано, що використання матеріалів для лінз Hyper-Dk/t ЖГКЛ (>100 Dk/t) забезпечує достатню кількість кисню до рогівки в тих, хто носить лінзи цілий день, що не загрожує здоров’ю рогівки з точки зору збільшення її набряку [28].

Рис. 1. Для визначення профілю товщини резервуара рідини перед рогівкою використовується оптичний перетин

Кожна лінза була сконструйована таким чином, щоб ледь оминути найкрутішу зону рогівки та забезпечити найбільш рівномірний профіль товщини рідини, між лінзою та рогівкою. Бажаний просвіт після посадки лінзи (осідання було мінімальним і непостійним) становив 30-50% від товщини здорової усередненої рогівки, тобто 200-300 мкм. Підтримуючи мінімальну товщину цього резервуару, ми оптимізували пропускну здатність кисню в системі лінза-рогівка [29] та мінімізували погіршення зору, якщо всередині накопичуються надмірні сльози. Резервуар рідини під лінзою наповнювали фізіологічним розчином без консервантів або штучними сльозами, маскуючи таким чином будь-який іррегулярний рогівковий астигматизм (рис. 1).

2.2. Процедура підбору лінзи

Підбір КЛ всім пацієнтам здійснював один лікар. Індивідуальний дизайн лінзи визначали шляхом оцінки посадки на око діагностичних склеральних лінз з відомими параметрами за умови перебування лінзи на оці щонайменше 2 години. Прозорість рогівки оцінювали за допомогою обстеження на щілинній лампі, щоб встановити оптимальну сагітальну висоту кожної лінзи.

Середня внутрішня оптична зона лінзи 12,5 мм являла собою єдину криву, оточену кривою перехідною зоною шириною 1,5-2,0 мм, що підносилася над лімбом і плавно переходила в задню тактильну поверхню. Гаптичні параметри окремих лінз визначали шляхом спостереження за даними судинної компресії бульбарної кон’юнктиви з використанням серії діагностичних лінз різного тактильного дизайну, спрямованих на мінімізацію індукованого лінзами стиснення кровоносних судин кон’юнктиви та забезпечення безперешкодної циркуляції крові.

Пацієнтам було рекомендовано носити лінзи щодня. Пацієнтів також проінструктували робити короткі перерви кожні 6 годин для очищення та повторного заповнення лінз свіжим фізіологічним розчином без консервантів. Догляд за лінзами полягав у очищенні, змочуванні та дезінфекції стандартними системами для жорстких газопроникних лінз. Якщо на лінзі були надмірні відкладення, щотижня додавалося очищення на основі перекису. Після видачі лінзи пацієнти періодично оглядалися в клініках для з’ясування стану трансплантата рогівки, посадки контактних лінз та ускладнень, пов’язаних із носінням КЛ.

2.3. Ознаки успіху/невдачі

Ми вважали підгонку СКЛ успішною, якщо було досягнуто часу носіння 10 годин на день і більше. Частковий успіх визначався як здатність носити лінзи від 6 до 10 годин на день. Час носіння менше ніж 6 годин на добу вважався невдалим.

3. Результати

СКЛ були призначені 31 пацієнту (36 ока), з яких у 26 пацієнтів СКЛ була встановлена на одне око та п’ятьом пацієнтам на обидва. Співвідношення чоловіків/жінок становило 26:5. Середній вік ± стандартне відхилення (SD) на момент підбору становив 43,0 ± 14,2 року (діапазон 19-74 років). Середній термін трансплантації рогівки становив 17,6 ± 11,4 року та коливався від 4,3 до 42 років.

Кератоконус, інші форми первинної кератоектазії та невдалі трансплантації рогівки при кератоконусі були найпоширенішими показаннями для НК. Разом ці групи становили 31 (86%) із 36 очей у дослідженні. Решта показань зустрічалися порівняно рідко (табл. 1).

Таблиця 1

Покази до кератопластики, що промикується

Покази до НК	Очі (%)
Кератоконус	27 (75%)
Невдала НК при КК	4 (11%)
Синдром Когана	2 (6%)
Ектазія після LASIK	1 (3%)
Помутніння рогівки після HSK	1 (3%)
Лужний опік рогівки	1 (3%)
Всього	36 (100%)

Найпоширенішою причиною призначення контактних лінз був іррегулярний астигматизм (24 (67%) очей), за яким йшла значна торичність трансплантата, визначена як рефракційний циліндр у ≥ 5 діоптрій (D) (16 (44%) очей). Сім очей (19%) мали значну сферичну анізометропію з різницею в ≥ 3 діоптрії у сферичному еквіваленті між очима. Два ока з неправильним астигматизмом також мали терапевтичні показання для пристосування СКЛ, одне око отримало трансплантат рогівки через десцеметоцеле рогівки в результаті лужного опіку, а в іншому розвилося вростання клітин епітелію неправильної форми. Перераховані вище категорії не були абсолютними, оскільки у багатьох пацієнтів було виявлено кілька показань. Троє пацієнтів (3 ока) не змогли носити СКЛ протягом перших кількох тижнів після дозування через неможливість збільшити час носіння або дотримуватися графіка носіння, тому їх виключили з подальшого статистичного аналізу. Стосовно інших 28 пацієнтів (33 ока), які продовжували користуватися СКЛ, тривалість періоду носіння контактних лінз становила від 0,5 до 8,8 року із середнім періодом спостереження 5,2 ± 2,2 року. Середній інтервал між НК та початковим підбором контактних лінз становив 12,2 ± 10,7 року (діапазон 0,7-36,0 років). 

Більшість наших пацієнтів перенесли операцію з пересадки рогівки з приводу кератоконуса. Наскрізні трансплантати рогівки при кератоконусі, що мають третє десятиліття життя, характеризуються тенденцією до розвитку зниження показників виживаності трансплантатів [30] з розвитком таких пізніх ускладнень, як прогресивний астигматизм [31] або рецидивна ектазія [32,33]. Ми провели окремий аналіз нашої когорти пацієнтів, з яких 12 пацієнтів (15 очей) складалися з пацієнтів з рогівковими трансплантатами старше 20 років (група II). Очі з трансплантатом рогівки віком менше ніж 20 років були віднесені до групи I. Не було статистично значущої різниці у виразній сфері рефракції та значеннях астигматизму між групами. Однак очі в групі II демонстрували тенденцію до вищих значень K max, 57,0 ± 7,6 проти 53,2 ± 6,8 D, але це не було статистично значущим (таблиця 2).

Таблиця 2

K_max, значення рефракційного циліндра та щоденного часу носіння обстежених груп після кератопластики (група I – трансплантація рогівки <20 років; група II – трансплантація рогівки >20 років; SPH, сферичний компонент явної рефракції; CYL, рефракційний астигматизм; K_max, найкрутіша кератометрія; D – діоптрія; F/U – час спостереження)

Групи	Очі (%)	SPH ± SD (D	CYL ± SD (D)	Kmax ± SD (D)	F/U ± SD (років)	Щоденна тривалість носіння лінзи ± SD (год)
Група I	18 (54.5%)	-2.2 ± 5.6	8.4 ± 5.3	53.2 ± 6.8	4.5 ± 2.0	11.8 ± 2.4
Група II	15 (45.5%)	-2.3 ± 5.4	7.6 ± 3.2	57.0 ± 7.6	6.0 ± 2.2	11.9 ± 4.0
Всього	33 (100%)	-2.2 ± 5.4	8.0 ± 4.4	55.0 ± 7.5	5.2 ± 2.2	11.8 ± 3.5

3.1. Ефективність

В усіх випадках після успішної наскрізної кератопластики корекція СКЛ була призначена через незадовільну корекцію зору окулярами. Деякі з цих очей зазнали кількох невдалих хірургічних процедур для зменшення ятрогенного астигматизму. У більшості з цих випадків склеральна лінза забезпечувала корисне коригування зору, незалежно від ступеня чи типу наявного рогівкового астигматизму.

Рис. 2. Графік, що демонструє розподіл маніфестної рефракції та НКГЗ  в очах з СКЛ (n = 33)

Середня загальна НКГЗКЛ становила 0,78 ± 0,25 (діапазон 0,3-1,2). Не було клінічно значущої різниці в НКГЗКЛ між групами лікування (0,8 ± 0,3 у групі I проти 0,75 ± 0,2 у групі II). Середня НКГЗrefr становила 0,30 ± 0,18 (діапазон 0,05-0,7). У всіх очах спостерігалося значне підвищення гостроти зору зі склеральними лінзами (рис. 2) порівняно з ГЗ, скорегованою окулярами (р < 0,0001, парний t-тест). Поліпшення НКГЗ, що визначається як приріст двох або більше десяткових ліній гостроти, спостерігалося на 31 оці (94%). З точки зору функціонального зору, 23 пацієнти (82%) досягли гостроти зору за Снелленом 0,5 або вище.

З 28 пацієнтів, які продовжували користатися СКЛ, 21 (75%) могли носити лінзи понад 10 годин на день, що було визначено критерієм успіху. У решти 5 пацієнтів (18%) СКЛ дали частковий успіх. Середній час носіння групи успішних користувачів становив 13,0 ± 2,0 години на день (діапазон 1016). Середня тривалість носіння серед усіх пацієнтів, які носили СКЛ, становила 11,9 ± 3,5 години на добу.

Чотири пацієнти (4 ока) припинили використання СКЛ після різних періодів успішного носіння (середній період спостереження 1,8 року). Причинами припинення були розвиток декомпенсації рогівки (2 ока), вторинне відторгнення трансплантата внаслідок неправильного використання лінзи (одне око) та термінальна стадія глаукоми (одне око). Не було статистично значущої різниці між середнім значенням рефракційного циліндра, K_max або часом носіння у пацієнтів, які припинили носити лінзи, і тих, хто продовжував їх носити.

Протягом періоду дослідження на око було встановлено в середньому 1,7 лінзи. Спостерігалася тенденція до частішої заміни лінз у групі II, 1,95 лінзи проти 1,4 у групі I. Основною причиною заміни лінз у цій групі було поступове зменшення рогівкового просвіту, що спостерігалося у 6 (40%) з 15 очей. Зменшення прекорнеального резервуара сприяло прогресивному викривленню рогівки господаря, як частину природного перебігу захворювання або ектазії, що рецидивує.

3.2. Ускладнення

Протягом дослідження у 12 (36,4%) очах з 31 очей при користуванні СКЛ виникли серйозні ускладнення стану трансплантата (таблиця 3).

Таблиця 3

Ускладнення трансплантата рогівки в групах користувачів СКЛ (наведено відсоток від загальної кількості очей, які носять SCL). І група – трансплантація рогівки до 20 років; ІІ група – трансплантації рогівки >20 років

Ускладнення	Середній вік трансплантата (років)	Відторгнення трансплантата	Ектазія рогівки	Мікробний кератит	Набряк рогівки
Групи Група І, очей	8,8 ± 3,8	7 (21%)	3 (9%)	2 (6%)	1 (3%)
Група ІІ, очей	28,1 ± 8	3 (9%)	6 (18%)	0	1 (3%)
Всього, очей	17,6 ± 11,4	10 (30%)	9 (27%)		2 (6%)

З десяти (30,0%) очей, що продемонстрували принаймні один епізод відторгнення трансплантата, вісім очей були успішно проліковані та контрольовані місцевими кортикостероїдами. У двох інших очах були ознаки декомпенсації рогівки, тому було рекомендовано припинити носіння лінз. Частота епізодів відторгнення була вищою в І групі, 7 (21%) очей. Два ока (6%) у групі I мали епізод мікробного кератиту (МК), що, ймовірно, був пов’язаний з недотриманням пацієнтом режиму користування СКЛ. Іншими помітними ускладненнями були набряк трансплантата рогівки, викликаний контактними лінзами (рис. 3), ерозії та компресія рогівки внаслідок рецидиву ектазії (рис. 4).

Рис. 3. Набряк трансплантата рогівки, викликаний СКЛ. Примітка: тріщина на всю товщину контактної лінзи відповідала ділянці набряку	Рис. 4. Субепітеліальний фіброз донорської тканини, розташованої поблизу хазяїн-донор з’єднання (зліва). Фіброз пов’язаний з носінням рогівки контактної лінзи (праворуч) через зміну профілю рогівки (рецидивна ектазія)

 

Одним із доброякісних ускладнень, пов’язаних із носінням склеральних лінз, були складки на кон’юнктиві (рис. 5), але клінічно це не впливало ні на трансплантат рогівки, ні на ефективність СКЛ.

4. Обговорення

Контактні лінзи використовують понад 50% пацієнтів після успішної наскрізної кератопластики для досягнення кращого зору [34]. У нашій серії покращення зору було основним показанням для застосування СКЛ, і воно досягалося в більшості випадків встановленням оптимальної передньої оптичної поверхні з відповідною корекцією заломлення. Наші пацієнти добре переносили контактні лінзи зі значним покращенням ГЗ порівняно з найкраще скоригованим зором без СКЛ. Візуальні результати змінювалися залежно від попереднього стану ока та стану трансплантації рогівки й коливалися від 0,3 до 1,2. Усі наші пацієнти продемонстрували високий ступінь астигматизму та/або нерівності рогівки. Дослідження показали, що частота післяопераційного астигматизму, що перевищує 5,0 D, може коливатися від 18% до 23% [35]. Іррегулярний астигматизм, викликаний зміщенням трансплантата рогівки, є однією з основних причин того, чому контактні лінзи забезпечують кращий зір, ніж окуляри [36]. Однак нерівна поверхня рогівки після НК часто заважає досягти оптимальної відповідності з корнеальними лінзами [37]. Склеральні лінзи, що характеризуються чудовою центрацією, не торкаються жодної частини рогівки та забезпечують хорошу оптичну корекцію без небезпеки пошкодження рогівки. Було розроблено ряд хірургічних процедур для зменшення астигматизму або анізометропії після кератопластики [38]. Якщо астигматизм трансплантата має помірний і регулярний характер, доведено, що лазерна рефракційна хірургія ефективна. LASIK (лазерний кератомілез in situ) може бути кращим, ніж PRK (фоторефрактивна кератектомія) для лікування міопії та астигматизму низького ступеня [39,40]. Корекція значних аномалій заломлення вимагає високих рівнів енергії, а, отже, може бути пов’язана з помутнінням рогівки або відторгненням трансплантата. Крім того, саме застосування мікрокератома може спровокувати розрив рогівки [40]. Різні методи розтинів [41,42] показали свою ефективність у виправленні астигматизму після кератопластики, але їх результати часто непередбачувані, оскільки глибину або розташування розтинів неможливо розрахувати до операції. Крім того, завжди існує ризик перфорації.

Рис. 5. Кон’юнктивальна складка (стрілка) під добре підігнаною СКЛ

На відміну від хірургічних варіантів, безпека та ефективність склеральних контактних лінз раніше повідомлялася рядом дослідників [13][14][15][25,43]. Дослідження, проведені на великій когорті пацієнтів, описали успішне використання СКЛ для реабілітації зору при іррегулярності рогівки, коли кератопластика була вказана як одне з основних показань.

У різних дослідженнях склеральних лінз використовувалися різні методи оцінки часу носіння. Середній час носіння у поточному дослідженні становив 11,8 години на день, що подібно до повідомлених Severinsky і Millodot [15] (11,9 години щоденного носіння) у ретроспективному дослідженні, проведеному на 97 пацієнтах, коли майже всі очі після наскрізної кератопластики мали або ектатичну рогівку, або нерівні рогівки. У дослідженні, проведеному на більшій кількості пацієнтів, Pullum et al. [43], виявили, що середній час носіння становив 10 годин або більше у 59% (n = 538) пацієнтів.

Ефективність склеральних лінз також відображається на необхідності робити перерви протягом дня. Склеральні лінзи призначені для розміщення на бульбарній кон’юнктиві, що є гнучкою тканиною. У деяких очах лінза може стискати її та викликати стиснення. У цьому випадку паралімбальна зона пухне та стає ін’єкованою. Також значно зменшується обмін сльози під лінзою [44]. Якщо в лінзі немає вентиляції рідини або обмін рідини у резервуарі сповільнився через усадку лінзи, рогівка піддається впливу токсичного болота, що накопичилося під лінзою. Застій рідини в прекорнеальній камері може призвести до виразної точкової епітеліальної кератопатії (рис. 6), ішемії та набряку рогівки. Аспірація свіжої сльози під край лінзи забезпечує додаткове надходження кисню до рогівки, та було показано, що це пов’язано з успіхом підбору й збільшенням часу носіння [15]. Таким чином, пацієнтам з трансплантатами слід рекомендувати робити перерви під час носіння контактних лінз якомога частіше, щоб мінімізувати пошкодження рогівки від токсичності. Тан та ін. [45] повідомили, що пацієнти з газопроникними склеральними лінзами 45,5% очей потребують перерви у носінні. У дослідженні Visser et al. [26] майже половина (48,9%) пацієнтів знімали та знову вставляли лінзи під час щоденного носіння. Відсоток невдач нашого дослідження склав 19,4%. Чотири пацієнти припинили використання СКЛ після різних періодів успішного носіння, а троє осіб не використовували СКЛ протягом перших тижнів після дозування. Це число добре збігається з результатами інших дослідників. У ретроспективному дослідженні Tan et al. [45] виявили, що 71% очей можуть продовжувати носити склеральні лінзи, Pullum і Buckley [13] описали, що 22% їхніх випадків склеральної корекції її не пройшли або повністю припинили носити склеральні лінзи.

Рис. 6. Епітеліопатія трансплантата рогівки

Більшість ускладнень, пов’язаних із носінням СКЛ, добре реагували на належне лікування. Десять (30%) очей продемонстрували принаймні один епізод відторгнення трансплантата. У той час як вісім очей було успішно вилікувано консервативним лікуванням (місцевими кортикостероїдами), у двох очах спостерігалася декомпенсація рогівки, що було пов’язано зі зниженням щільності ендотеліальних клітин, і пацієнтам було рекомендовано припинити використання СКЛ. Хоча неможливо прямо довести, що контактні лінзи самі по собі відіграють значну роль у погіршенні стану трансплантата, ми вважаємо, що чинники, пов’язані з носінням контактних лінз, такі як гіпоксія рогівки, мікротравми, ерозії епітелію й токсична дія консервантів у розчинах для догляду за СКЛ можуть загрожувати здоров’ю трансплантата рогівки та викликати хронічне запалення поверхні ока. Це хронічне запалення може, своєю чергою, спровокувати епізоди відторгнення та занепаду трансплантата.

Частота відторгнення трансплантата рогівки в нашій когорті збігається з результатами інших дослідників. У дослідженні Jonuscheit [46] і його колеги виявили, що з 43 трансплантатів у лікуванні кератоконусу 15 мали принаймні один епізод відторгнення. В іншому ретроспективному дослідженні [32] повідомляється про рівень відторгнення 30% прозорих трансплантатів рогівки, яким 20 або більше років.

У двох наших пацієнтів був епізод мікробного кератиту. Точна етіологія MK залишається невідомою, але ми припускаємо, що вона, ймовірно, була пов’язана з недотриманням пацієнтом режиму знімати та знову вставляти лінзи протягом дня, надмірним носінням контактних лінз або скупченням бактерій в осадах, що покривають поверхню контактної лінзи, і як наслідок погане її очищення (рис. 7).

Рис. 7. Виразні відкладення на передній поверхні СКЛ

Більшість пацієнтів з неправильною рогівкою повністю залежать від своїх контактних лінз і тому носять їх цілий день. Це може призвести до гіпоксії рогівки. У нашому дослідженні на двох очах (6%) спостерігалися повторні епізоди транзиторного набряку рогівки. Набряк має тенденцію з’являтися, коли рівень кисню нижче мінімальних вимог для нормальної оксигенації рогівки. Легкий набряк зникає спонтанно після припинення носіння контактних лінз. Показано, що використання гіпертонічного розчину (5% NaCL) прискорює відновлення рогівки після гіпоксичних явищ [47]. Якщо епізоди набряку рогівки зберігаються, ми рекомендуємо місцеве закапування 5% розчину NaCL під час процедури видалення / повторного введення. На додаток до позитивних властивостей СКЛ щодо вентиляції рідини, комбінація гіпергазопроникних матеріалів для лінз і мінімізація товщини шару контактної лінзи та прекорнеальної рідини збільшить кисневу проникність системи лінза-рогівка [29].

Кон’юнтивохалазіс часто зустрічається в очах тих, хто носить контактні лінзи, особливо коли очна поверхня скомпрометована [48]. Оскільки кон’юнктива є гнучкою, вона може потрапити під простір, призначений для «лімбального просвіту», та створити «кон’юнктивальну складку». «Складки» можуть блокувати обмін рідини під лінзою й призводити до застою. У таких випадках може бути корисним зменшення лімбального склепіння, тобто мінімізація простору між лінзою та лімбом.

У нашому дослідженні основним показанням для НК був кератоконус. Відомо, що наскрізні трансплантати, виконані при кератоконусі, демонструють кращий візуальний результат і виживання трансплантата, ніж трансплантати, виконані за іншими показаннями. 20-річна виживаність трансплантата для трансплантата, що промикується, при кератоконусі у реципієнтів будь-якого віку становить 49% [35].

У нашому дослідженні середній інтервал початкової підгонки трансплантата становив понад 12 років. Це значення є відносно високим у порівнянні з даними, наданими іншими дослідниками [5,6], і це можна пояснити хорошою гостротою зору з корекцією окулярів, що часто є правилом після успішної НК. У дослідженні австралійського реєстру трансплантатів рогівки в 44% із 4834 загальних трансплантатів для кератоконуса, що промикуються, окуляри використовувалися як первинна корекція зору, тоді як 39% не використовували жодного типу корекції зору взагалі [35]. Оскільки астигматизм рогівки поступово погіршується, а рогівка стає більш нерівною, окуляри стають непрактичними, та потреба в корекції контактними лінзами зростає.

Лікарі, які практикують, мають знати про рецидиви ектазії рогівки після НК під час підбору СКЛ, особливо якщо НК налічує друге або третє десятиліття. Серед нашої когорти середнє значення K_max було вищим у групі II, 57,0 ± 7,6 D. Шість (40%) із 15 очей у цій групі потребували однієї або кількох замін лінз через те, що з часом СКЛ почала торкатися рогівки, травмуючи її. Підвищення профілю рогівки можна пояснити прогресивним зміщенням межі трансплантат-хазяїн або погрубінням рогівки-господаря (тобто повторна ектазія). Частота ектазії трансплантата-хазяїна коливається від 11% до 39,6% [32,33] з ймовірністю рецидиву кератоконуса через 20 років становить 10% [49]. Однак, попри ектазію трансплантата, більшість цих трансплантатів рогівки залишаються прозорими та можуть забезпечити чудовий зір. Крім того, оскільки кожна наступна трансплантація рогівки має вищий ризик невдачі, відкладення операції в таких випадках було б корисним.

Це ретроспективне дослідження описує тривале та успішне використання склеральних контактних лінз після наскрізної кератопластики. Наші пацієнти продемонстрували хороші візуальні результати та достатній час щоденного носіння. Основним ускладненням, що викликає занепокоєння, залишається відторгнення трансплантата. Однак його показники узгоджувалися з даними, наданими в інших звітах, що не стосуються безконтактних лінз. Механічні ускладнення контактних лінз, такі як компресія та ерозії рогівки, що, як вважають, були пов’язані з протрузією профілю рогівки, були успішно вирішені шляхом зміни конструкції лінз.

Ми вважаємо, що склеральні лінзи є найкращим доступним варіантом контактної корекції очей зі складною геометрією трансплантата рогівки. На додаток до успішної зорової реабілітації, СКЛ може відстрочити або запобігти подальшому хірургічному втручанню.

Посилання

[1] Stainer GAT, Perl T, Binder PS. Controlled reduction of postkeratoplasty astigmatism. Ophthalmology 1982;89:668–75.

[2] Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology 2011;118(1):209–18.

[3] Sögütlü ˘ Sari E, Kubaloglu ˘ A, Ünal M, Pinero ˜ Llorens D, Koytak A, Ofluoglu AN, et al. Penetrating keratoplasty versus deep anterior lamellar keratoplasty: comparison of optical and visual quality outcomes. Br J Ophthalmol 2012;96(8):1063–7.

[4] Fontana L, Parente G, Tassinari G. КЛinical outcomes after deep anterior lamellar keratoplasty using the big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol 2007;143(1):117–24.

[5] Wietharn BE, Driebe Jr WT. Fitting contact lenses for visual rehabilitation after penetrating keratoplasty. Eye Contact Lens 2004;30(1):31–3.

[6] Geerards AJ, Vreugdenhil W, Khazen A. Incidence of rigid gas-permeable contact lens wear after keratoplasty for keratoconus. Eye Contact Lens 2006;32(4):207–10.

[7] Jinabhai A, Neil Charman W, O‘Donnell C, Radhakrishnan H. Optical quality for keratoconic eyes with conventional RGP lens and stimulated, customized contactlens correction: a comparison. Ophthalmic Physiol Opt 2012;32(3):200–12.

[8] Manabe R, Matsuda M, Suda T. Photokeratoscopy in fitting contact lenses after penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol 1986;70:55–9.

[9] Barr JT, Wilson BS, Gordon MO, Rah MJ, Riley C, Kollbaum PS, et al. Estimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (КЛEK) Study. Cornea 2006;25:16–25.

[10] Bergmanson JPG, Ruben CM, Chu L-W-F. Corneal epithelial response of the primate eye to gas permeable corneal contact lenses: a preliminary report. Cornea 1984;3:109–13.

[11] Efron N. Contact lens-induced changes in the anterior eye as observed in vivo with the confocal microscope. Prog Retin Eye Res 2007;26:398–436.

[12] Mackman G, Polak FM, Sidrys L. Fluorescein angiography of soft contact lens induced vascularization in penetrating keretoplasty. Ophthalmic Surg 1985;16(3):157–61.

[13] Pullum KW, Buckley RJ. A study of 530 patients referred for RGP sКЛeral contact lens assessment. Cornea 1997;16:612–22.

[14] Rosenthal P, Croteau A. Fluid-ventilated, gas-permeable sКЛeral contact lens is an effective option for managing severe ocular surface disease and many corneal disorders that would otherwise require penetrating keratoplasty. Eye Contact Lens 2005;31(3):130–4.

[15] Severinsky B, Millodot M. Current applications and efficacy of sКЛeral contact lenses—a retrospective study. J Optometry 2010;3(3):158–63.

[16] Ridley F. SКЛeral contact lenses, their КЛinical significance. Arch Ophthalmol 1963;70(December):740–5.

[17] Bleshoy H, Pullum KW. Corneal response to gas-permeable impression sКЛeral lenses. J Br Contact Lens Assoc 1988;11:31–4.

[18] Pullum KW, Hobley AJ, Parker JH. Hypoxic corneal changes following sealed gas permeable impression sКЛeral lens wear. J Br Contact Lens Assoc 1990;13:83–7.

[19] Pullum KW, Hobley AJ, Davison C. 100 + DK: does thickness make much difference. J Br Contact Lens Assoc 1991;14:17–9.

[20] Ezekiel D. Gas permeable haptic lenses. J Br Contact Lens Assoc 1983;6:158–61.

[21] Ruben CM, Benjamin WJ. SКЛeral contact lenses: preliminary report on oxygen permeable materials. Contact Lenses 1985;13:5–10.

[22] Rosenthal P, Ducharme C. A gas-permeable sКЛeral contact lens for visual rehabilitation. Am J Ophthalmol 1990;109:318–22.

[23] Lyons CJ, Buckley RJ, Pullum K, Sapp N. Development of the gas-permeable impression-moulded sКЛeral contact lens. A preliminary report. Acta Ophthalmol Suppl 1989;192:162–4.

[24] Winkler TD. Corneo-sКЛeral RGP lenses for post-graft patients. КЛAO J 1998;24:198.

[25] Visser ES, Visser R, van Lier HJ, Otten HM. Modern sКЛeral lenses. Part I: КЛinical features. Eye Contact Lens 2007;33(1):13–20.

[26] Visser ES, Visser R, van Lier HJ, Otten HM. Modern sКЛerallenses. Part II: Patient satisfaction. Eye Contact Lens 2007;33(1):21–5.

[27] Van der Worp E. A guide for sКЛeral lens fitting. SКЛeral Lens Education Society; 2010. p. 2–3. Available online: http://www.commons.pacificu.edu/mono/4

[28] Pullum KW, Stapleton FJ. SКЛeral lens induced corneal swelling: what is the effect of varying DK and lens thickness. КЛAO J 1997;23:259–63.

[29] Michaud L, van der Worp E, Brazeau D, Warde R, Giasson CJ. Predicting estimates of oxygen transmissibility of sКЛeral lenses. Cont Lens Anterior Eye 2012;35(6):266–71.

[30] Fukuoka S, Honda N, Ono K, Mimura T, Usui T, Amano S. Extended long-term results of penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea 2010;29(5):528–30.

[31] Szczotka-Flynn L, McMahon TT, Lass JH, Sugar J, Weissman BA, Stiegemeier MJ, et al. Late-stage progressive corneal astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye Contact Lens 2004;30(2):105–10.

[32] Felipe AF, Hammersmith KM, Nottage JM, Rapuano CJ, Nagra PK, Cohen EJ, et al. Indications, visual outcome, and ectasia in КЛear corneal transplants 20 years old or more. Cornea 2013;32(5):602–7.

[33] Patel SV, Malta JB, Banitt MR, Mian SI, Sugar A, Elner VM, et al. Recurrent ectasia in corneal grafts and outcomes of repeat keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol 2009;93(2):191–7.

[34] Smiddy WE, Hamburg TR, Kracher GP, Stark WJ. Keratoconus. Contact lens or keratoplasty? Ophthalmology 1988;95(4):487–92.

[35] Kelly TL, Williams KA, Coster DJ. Corneal transplantation for keratoconus: a registry study. Arch Ophthalmol 2011;129(6):691–7.

[36] Woodward EG, Moodaley LC, Lyons C, Davison C, Buckley RJ, Barbur VA. Post keratoplasty dimensional and refractive change in contact lens and spectaКЛe corrected cases. Eye 1990;4:689–92.

[37] Kagaya F, Tomidokoro A, Tanaka S, Amano S, Oshika T. Fourier series harmonic analysis of corneal topography following suture removal after penetrating keratoplasty. Cornea 2002;21(3):256–9.

[38] Kuryan J, Channa P. Refractive surgery after corneal transplant. Curr Opin Ophthalmol 2010;21(4):259–64.

[39] Bilgihan K, Ozdek SC, Akata F, Hasanreisoglu ˘ B. Photorefractive keratectomy for post-penetrating keratoplasty myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 2000;26:1590–5.

[40] Webber SK, Lawless MA, Sutton GL, Rogers CM. LASIK for post penetrating keratoplasty astigmatism and myopia. Br J Ophthalmol 1999;83:1013–8.

[41] Javadi MA, Feizi S, Yazdani S, Sharifi A, Sajjadi H. Outcomes of augmented relaxing incisions for postpenetrating keratoplasty astigmatism in keratoconus. Cornea 2009;28:280–4.

[42] Ezra DG, Hay-Smith G, Mearza A, Falcon MG. Corneal wedge excision in the treatment of high astigmatism after penetrating keratoplasty. Cornea 2007;26:819–25.

[43] Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. SКЛeral contact lenses the expanding role. Cornea 2005;24:269–77.

[44] DeNaeyer GW. Modern sКЛeral contact lens fitting. Contact Lens Spectrum 2010;10:20–5.

[45] Tan DHT, Pullum KW, Buckley RJ. Medical applications of sКЛeral contact lenses: 2. Gas permeable sКЛeral contact lenses. Cornea 1995;14:130–7.

[46] Jonuscheit S, Doughty MJ, Ramaesh K. The corneal endothelium after keratoplasty for keratoconus. КЛin Exp Optom 2013;96(2):201–7.

[47] Marisi A, Aquavella JV. Hypertonic saline solution in corneal edema. Ann Ophthalmol 1975;7(2):229–33.

[48] Mimura T, Usui T, Yamamoto H, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, et al. Conjunctivochalasis and contact lenses. Am J Ophthalmol 2009;148(1):20–5.

[49] Niziol LM, Musch DC, Gillespie BW, Marcotte LM, Sugar A. Long-term outcomes in patients who received a corneal graft for keratoconus between 1980 and 1986. Am J Ophthalmol 2013;155(2):213–9.